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Trabalhos Científicos

Aspectos Radiológicos da Aspergilose Pulmonar
Radiological aspects of pulmonary aspergillosis
Liga Acadêmica de Radiologia ¹

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

RESUMO

O Objetivo do trabalho é apresentar achados radiológicos compatíveis com Aspergilose pulmonar. Para isso, foi realizada revisão bibliográfica na literatura sobre o assunto. Aspergilose é uma condição patológica grave causada por fungos onipresentes no solo da espécie Aspergillus sp. que colonizam freqüentemente os pulmões e raramente outras regiões do corpo. É geralmente vista em pacientes imunocomprometidos e pode ser dividida em cinco categorias: Aspergilose saprófitica (Aspergiloma) com presença de Fungus Ball, Aspergilose Broncopulmonar Alérgica (ABPA) com impactação mucóide, Aspergilose Crônica Necrotizante caracteristicamente com espessamento pleural adjacente e múltiplas áreas nodulares de opacidade aumentada, Aspergilose Invasiva na imagem sugere aspecto de árvore em brotamento(“tree-in-bud”) e,  por fim, a Aspergilose Angioinvasiva apresenta o sinal do halo (halo em vidro fosco) .

Palavras-chave: aspergilose pulmonar; aspecto radiológico; fungus ball.

ABSTRACT

The objective of the study is to present the radiological findings consistent with pulmonary aspergillosis. For that was made as the literature on the subject. Aspergillosis is a serious pathological condition caused by ubiquitous fungi in the soil of the species Aspergillus sp. that often colonize the lungs and rarely other parts of the body. It is usually seen in immunocompromised patients and can be divided into five categories: saprophytic aspergillosis (aspergilloma) with presence of Fungus Ball, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis (ABPA) with mucoid impaction, Chronic Necrotizing Aspergillosis typically with adjacent pleural thickening and multiple nodular areas of increased opacity , Invasive aspergillosis in the image suggests tree-in-bud pattern ( "tree-in-bud") and, finally, shows the aspergillosis aspergillosis halo sign (halo of ground glass).

Key words: pulmonary aspergillosis; radiological aspect; fungus ball.

1. INTRODUÇÃO

Aspergilose é uma condição patológica grave causada por fungos onipresentes no solo da espécie Aspergillus sp. que colonizam freqüentemente os pulmões e raramente outras regiões do corpo.

As alterações histológicas bem como as manifestações clínicas causadas pelo Aspergillus são determinadas pelo número e virulência dos organismos e pela resposta imune do paciente. O padrão radiológico evidenciado por métodos de imagem varia também conforme o tipo de Aspergilose.

Atualmente a radiografia de tórax nas incidências póstero-anterior (PA) e perfil para avaliação inicial e, por conseguinte, a tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) de tórax tem sido os métodos radiológicos de escolha.

O objetivo desta revisão bibliográfica é relatar os achados radiológicos compatíveis com os subtipos da Aspergilose Pulmonar, que são: Aspergilose saprófitica, Aspergilose Broncopulmonar Alérgica, Aspergilose Crônica Necrotizante, Aspergilose Invasiva e a Aspergilose Angioinvasiva.

Vale ressaltar a importância da revisão para resgatar e relembrar conceitos e conhecimentos, com a intenção de melhorar a acurácia dos diagnósticos realizados, culminando com um melhor prognóstico do quadro clinico dos pacientes com aspergilose.

2. DESENVOLVIMENTO
     
2.1 Aspergilose Pulmonar Necrotizante Crônica (Semi-invasiva)
A aspergilose pulmonar necrotizante crônica (APNC) é também conhecida como aspergilose semi-invasiva e usualmente caracteriza-se por infecção subaguda que pode levar a uma destruição pulmonar.  Fatores de riscos incluem doenças debilitantes crônicas, diabetes mellitus, desnutrição, alcoolismo, idade avançada, corticoterapia prolongada e doença pulmonar obstrutiva crônica. Os sintomas clínicos são freqüentemente insidiosos e consistem em febre, tosse produtiva e crônica além de outros sintomas constitucionais. Hemoptise foi relatada em 15% dos pacientes afetados. (Franquet et al., 2001)

Os aspectos radiológicos incluem consolidações segmentares uni ou bilaterais, com ou sem cavitação ou espessamento pleural adjacente e áreas nodulares múltiplas de opacidade aumentada (figura 2.1.1) (Franquet et al., 2001). Tais lesões acometem preferencialmente os lobos superiores ou os segmentos superiores dos lobos inferiores. Micetomas são observados em metade dos casos. Estes achados tendem a progredir lentamente durante meses e lesões endobrônquicas podem estar presentes. (Silva et al., 2009)

Figura 2.1.1 Aspergilose semi-invasiva em homem de 68 anos com bronquite crônica e episódios recorrentes de hemoptise leve. (a) Corte fino de TCAR (janela de pulmão), mostra áreas bilaterais de consolidação arredondada com cavitações associadas em ambos os lobos superiores.

2.2 Aspergiloma (Aspergilose Saprofítica)
Aspergilose Saprofitica é uma infecção sem invasão tecidual, caracterizada por massa composta de hifas de Aspergillus misturadas com muco e restos celulares dentro de uma cavidade pulmonar preexistente ou de um brônquio dilatado. As causas-base mais comuns são a tuberculose e a sarcoidose. Outras condições que ocasionalmente pode estar associado com aspergiloma incluem cisto broncogênico, seqüestro pulmonar, e pneumatoceles secundárias ao Pneumocisti carinii em pacientes com pneumonia adquirida e Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA). Apesar de os aspergilomas geralmente serem simples e unilaterais, podem também estar presentes bilateralmente. Embora os pacientes possam permanecer assintomáticos, o sintoma mais comum de é a hemoptise. (Franquet et AL., 2001).

Na imagem radiológica, os micetomas ( “fungus ball”) são caracterizados pela presença de uma massa sólida redonda ou oval com opacidade de tecidos moles dentro de uma cavidade pulmonar (figura 2.2.2). Normalmente, a massa é separada do muro da cavidade por um espaço de tamanho e forma variáveis, resultando no “sinal do crescente aéreo”. O aspergiloma geralmente se move quando o paciente muda de decúbito. Freqüentemente há espessamento pleural adjacente devido a uma reação de hipersensibilidade, podendo ser achado primário.

 Aproximadamente 10% dos micetomas resolvem-se espontaneamente. (Franquet et al, 2001).  



Figura 2.2.1 Radiografia de tórax póstero-anterior obtido em homem de 56 anos com grande espaços císticos, espessamento pleural apical e infiltrado mal definido no lobo superior do pulmão direito. A massa é também visível na face inferior da cavidade do pulmão esquerdo (setas).


Figura 2.2.2 Aspergiloma móvel dentro de uma cavidade pulmonar cística em homem de 43 anos. Exames de TCAR obtidas com o paciente deitado (a) e inclinada (b) mostram uma mudança na posição do aspergiloma. (Cortesia de Josep M. Mata, MD, Unidad Diagnóstica de Alta Tecnología, Sabadell, Spain)

2.3 Aspergilose Broncopulmonar Alérgica
A aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) ocorre em pacientes com asma ou fibrose cística, desencadeada pela reação de hipersensibilidade à presença do fungo Aspergilus fumigatus colonizando o muco brônquico. Alguns autores preferem denominar a condição Micose Broncopulmonar alérgica, considerando que além do A. fumigatus outros fungos como o Aspergilus flavus, Candida, Penicillium, Curvularia e Dreschleria também podem colonizar os brônquios e induzir resposta imune semelhante. (Kalil et al., 2006)

Os sintomas clínicos agudos incluem mal-estar com febre baixa, tosse, produção de expectoração e dor torácica, podendo levar a bronquiectasias, fibrose e comprometimento respiratório irreversíveis, caso não seja precocemente diagnosticada e corretamente tratada. (Kalil et al., 2006). Pacientes com ABPA crônica pode também ter uma história de pneumonia recorrente.

De acordo com os achados de inúmeros trabalhos, as alterações observadas na radiografia de tórax de pacientes com ABPA têm sido descritas como imagens de consolidações extensas e de infiltrado alveolar, que ocorrem predominantemente nos lobos superiores, e imagens que espelham impactação mucóide no brônquio central (Kalil ET AL., 2006).

 A imagem em "dedo de luva" e a imagem em "pasta de dente" são imagens transitórias de impactação de muco que podem desaparecer com a tosse ou com o uso de corticóide (figura 2.3.1) (Kalil et al., 2006). Geralmente envolve a parte superior dos lóbulos. O diagnóstico diferencial inclui outras causas de impactação mucóide, tais como lesão endobrônquica, atresia brônquica e bronquiectasias (figura 2.3.2).

Figura 2.3.1 Radiografia simples de tórax com sinal em ‘’dedo de luva’’ (seta) e opacidades nodulares em terço médio direito.



Figura 2.3.2 Aspergilose broncopulmonar alérgica em paciente masculino asmático de 43 anos (a) A secção fina de TCAR mostra múltiplas áreas tubulares de atenuação aumentada no lobo superior esquerdo. (b) Na tomografia obtida 2 meses mais tarde a bronquiectasia cística é claramente observada.



2.4 Aspergilose Invasiva

Aspergilose invasiva é caracterizada pela presença de Aspergillus na membrana basal das vias aéreas e, dentre os cinco subtipos, é a mais grave. Ocorre mais comumente em pacientes imunocomprometidos neutropênicos. As manifestações clínicas podem incluir traqueobronquite aguda, bronquiolite, e broncopneumonia. (Franquet et al., 2001).  

 No aspecto radiológico verifica-se áreas focais de consolidação LID e aspecto em brotamento de árvore (figura 2.4.1). A bronquiolite que ocorre é caracterizada na TCAR pela presença de nódulos centrolobulares ou áreas nodulares de densidade aumentada e distribuição desigual pulmonar (‘’aspecto de árvore em brotamento”).

Raramente, a consolidação pode ter uma distribuição lobar. As manifestações radiológicas da broncopneumonia por Aspergillus são indistinguíveis das broncopneumonias causadas por outros microorganismos. (Franquet et al., 2001).  



Figura 2.4.1 Aspergilose invasiva bronquiolar em um paciente com transplante de medula óssea. Corte fino de TCAR (janela de pulmão), mostra ramificação periférica de estruturas associadas com áreas focais de consolidação no lobo inferior direito.


2.5 Aspergilose Angioinvasiva
A aspergilose angioinvasiva ocorre quase exclusivamente em pacientes imunodeprimidos com grave neutropenia e caracteriza-se pela invasão e oclusão das artérias pulmonares de pequeno e médio calibre por hifas de fungos e com formação de nódulos de necrose hemorrágica. O diagnóstico clínico é difícil e a taxa de mortalidade é alta.

As manifestações mais comuns da AAI são os infartos hemorrágicos com angioinvasão (figura 2.5.1 (b)). Os achados característicos da AAI na TC de alta resolução consistem de nódulos envoltos por halo em vidro fosco (sinal do halo), ou áreas de consolidação segmentares, por vezes em forma de cunha, com a base voltada para a superfície pleural, associadas ou não a áreas de atenuação em vidro fosco (figura 2.5.1 (a)). Estes achados correspondem a infartos hemorrágicos. (Leão et al., 2006). Em pacientes severamente neutropênicos, o sinal do halo é altamente sugestivo de AAI.


Figura 2.5.1 (a) Sarcoma de Kaposi cutâneo em paciente de 34 anos, masculino com AIDS. A TCAR mostra múltiplos nódulos pulmonares hemorrágicos com um sinal do halo associados. (b) Metástases hemorrágicas em paciente de 62 anos, masculino. TCAR demonstra nódulos pulmonares múltiplos, alguns deles com halos ao redor de vidro fosco representando hemorragia.


3. CONCLUSÁO

Com o presente trabalho pudemos observar e relatar as características radiológicas dos subtipos de Aspergilose Pulmonar. O subtipo Necrotizante Crônico caracteriza-se por consolidações segmentares uni ou bilaterais, com ou sem cavitação ou espessamento pleural adjacente e áreas nodulares múltiplas de opacidade aumentada; o Aspergiloma evidencia-se por massa sólida redonda ou oval com opacidade de tecidos moles dentro de uma cavidade pulmonar; o subtipo Broncopulmonar Alérgico apresenta consolidações extensas e de infiltrado alveolar, que ocorrem predominantemente nos lobos superiores, e imagens que espelham impactação mucóide no brônquio central; na Aspergilose Invasiva verifica-se áreas focais de consolidação e aspecto em brotamento de árvore; por fim, a Aspergilose Angioinvasiva mostra nódulos envoltos por halo em vidro fosco ou áreas de consolidação segmentares.

A Aspergilose é uma condição patológica grave, observada em imunodeprimidos, causada por Aspergillus spp. O diagnóstico é evidentemente clínico, radiológico e anatomopatológico, devendo ocorrer mais precocemente possível a fim de evitar complicações inclusive fatais para o paciente.  Destaca-se aqui a importância do radiologista na detecção inicial pois embora a imagem dos subtipos de aspergilose pulmonar possa ser inespecífica, com os dados clínicos e a familiaridade com a TC de alta resolução, os achados podem sugerir e ainda ajudar a estabelecer o diagnóstico específico.


4. BIBLIOGRAFIA


Leão, R.C.; Marchiori E.; Rodrigues, R.; Souza, A.S.Jr.; Gasparetto, E.L.; Escuissato, D.L. Tomografia computadorizada na avaliação da aspergilose pulmonar angioinvasiva em pacientes com leucemia aguda. Revista radiologia Brasileira, São Paulo, vol.39, no.5, Sept./Oct. 2006.

Silva E.F.B.; Barbosa M.P.; Oliveira M.A.A.; Martins R.R.; Silva J.F., Aspergilose pulmonar necrotizante crônica,Jornal brasileiro de pneumologia,São Paulo, vol.35, no.1,Jan. 2009.

Kalil, M.E.K.; Fernandes, A.L.G.;Curzel, A.C.S.; Cortez, M.Z.; Lima, G.C.G.A. Aspergilose broncopulmonar alérgica com imagem radiológica em "dedo de luva”.Jornal Brasileiro de Pneumologia,São Paulo, Vol.32 n.5, set./out. 2006.
Marchiori, E.; Valiante, P.M.; Souza, A.S.Souza.Nódulos com sinal do halo na aspergilose pulmonar angioinvasiva: correlação da tomografia computadorizada de alta resolução com a anatomopatologia. Revista brasileira de radiologia, São Paulo, vol.35, no.4, July/aug. 2002.

 Franquet, T.; Müller, N.L.; Giménez, A.; Guembe, P.; de la Torre, J., Bagué, S. Spectrum of pulmonary aspergillosis: histologic, clinical, and radiologic findings. RadioGraphics 2001;21:825-837.


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